ASSIRI WOGNIN DESIRE

MODÈLE DE FICHE MEDICALE ET/OU FICHE D’INSCRIPTION

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES

Nom : ……………………

Prénom : ……………………

Genre :…………………………

Date de naissance : ……………

Adresse : ………………………

Téléphone : ………………………

Personne à contacter en cas d’urgence 

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A-t-il déjà été hospitalisé ? 

:…………………………………………

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Où et quand ? :………………………………

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Comment cela s’est-il déroulé ?

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LIEUX DE VIE

Où la personne vit-il habituellement ?

(Milieu familial, centre d’hébergement, etc. ?)

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Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence :

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Nombre de frères et de sœurs ? :

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Quelle langue parle-t-il à la maison ?

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PARTIE MÉDICALE

Nom et adresse du médecin traitant ?

…………………………………………………………...

Groupe sanguin ?

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Poids ? Taille ? Pointure ?

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Quel est le diagnostic du patient ? 

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Quels sont les symptômes ? Les troubles, visibles et non visibles ?

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Souffre-t-il d’allergie ? Si oui à quoi ?

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Souffre-t-il d’épilepsie ? À quelle fréquence ? De quand date sa dernière crise ?

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A-t-il subi une maladie ou une intervention grave ? Quand et laquelle ?

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A-t-il des problèmes de vue ? Porte t-il des lunettes/lentilles de contact ?

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A-t-il des problèmes d’ouïe ? Porte-t- il un appareil auditif ?

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A-t-il d’autres difficultés sensorielles ? 

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Le patient souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) ?

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1-OUI NON

Si oui quel est son traitement habituel ? Comment réagir ?

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Quelles précautions particulières prendre ? 

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Prend-il des médicaments ? Lesquels ? À quels doses et moments ?

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Nom des médicaments

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Matin Midi Goûter Souper Coucher

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Est-il allergique à certains médicaments ?

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Remarque :

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CENTRES D’INTÉRÊTS - LOISIRS

Quels sont ces loisirs favoris ?

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 Y a-t-il des activités, des sports qu’il ne peut pas pratiquer ?

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Peut-il pratiquer la natation ? Sait-il nager ? Sait-il rouler à vélo ?

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Combien de temps peut-il se consacrer à une activité ?

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A-t-il peur des animaux ?

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Nb:  Cette fiche est à retourner au Docteur Wognin Désiré à partir de votre adresse electronique.

vous pouvez copier le document sur une feuille Word et la remplit ensuite.

Adresse mail du docteur wognin: cabinetwognin@yahoo.fr